INTRODUCTION

La gériatrie se définit comme une « médecine de la fonctionnalité » ; chez les seniors, nous luttons au quotidien contre le confinement domiciliaire, les troubles de la marche, la perte d’appétit… Or, les douleurs viennent fortement impacter leur vie, entraînant avec elles des incapacités physiques et psychiques à l’origine de perte d’autonomie et de dépendance, avec un niveau élevé de morbi-mortalité dans cette population à risque. En effet, la prévalence de la douleur reste élevée, avec 40 à 75 % des personnes âgées vivant à leur domicile et près de 90 % en institution. Les patients de plus de 85 ans se présentent quatre fois plus souvent aux Urgences que les patients de 50 ans et la douleur est alors un motif très fréquent de consultation(1). On vit donc de plus en plus vieux, avec des maladies chroniques fréquemment douloureuses, ou des parcours de vie jalonnés d’épisodes douloureux. En France, en 2019, l’espérance de vie à la naissance était de 85,6 ans pour les femmes et de 79,7 ans pour les hommes et elle continue de progresser malgré un ralentissement récent(2). Cependant, une longévité accrue sans qualité de vie ne présente que peu d’intérêt ; ainsi l’espérance de vie en bonne santé ou sans incapacité est plus importante dans le grand âge.

La douleur, son évaluation et sa prise en charge restent donc une priorité dans la population vieillissante. L’évaluation de la douleur est une étape essentielle de la prise en charge d’un état douloureux. De sa qualité vont dépendre la compréhension de la situation clinique et les cibles thérapeutiques. Le collectif Doloplus, très impliqué dans le domaine de l’évaluation et du raisonnement algologique chez le patient âgé, surtout lorsque celui-ci présente des troubles de la communication verbale, a développé l’échelle Doloplus validée en 1999(3-5), puis l’échelle Algoplus en 2011(6).

Ainsi, nous avons progressé dans la reconnaissance de la douleur depuis la création des échelles d’hétéro-évaluation de la douleur en gériatrie, dans les domaines du dépistage et de l’évaluation, mais la réalité du quotidien nous rattrape et nous renvoie encore à des interrogations sur la multiplicité des étiologies douloureuses à cet âge et sur leur gestion parfois trop tardive ou insuffisante. En effet, la connaissance des outils d’évaluation de la douleur utilisables chez la personne âgée ne suffit pas à elle seule à garantir une bonne évaluation algologique. Utiliser le bon outil au bon moment devient primordial dans une approche globale algo-gériatrique.

ÉVALUATION DE LA DOULEUR : LES OUTILS

Une évaluation précise de la douleur est indispensable pour une prise en charge adaptée(7,8). Une méthode standardisée permet d’améliorer la communication et la relation avec le patient et ainsi, en identifiant les malades douloureux, faciliter les prises de décisions thérapeutiques et contrôler l’efficacité des traitements.

Le recours à un outil de mesure fiable et validé est essentiel : il a été ainsi prouvé que l’introduction d’une systématisation de l’évaluation et de sa traçabilité améliorait la qualité de la prise en charge de la douleur(4,9).

L’auto-évaluation est le « gold standard » pour évaluer la douleur et doit être utilisée en priorité car le patient est en effet le mieux placé pour parler de sa propre douleur. Trois échelles, l’Échelle visuelle analogique (EVA), l’Échelle numérique (EN) et l’Échelle verbale simple (EVS), sont principalement utilisées et sont connues par plus de 90 % des soignants(10). Cependant, l’EVA présente de sévères limitations en gériatrie, en raison des difficultés rencontrées par la plupart des patients âgés, à en comprendre les instructions d’utilisation ; sa présentation graphique verticale sous la forme d’un thermomètre semble préférable. L’EN se révèle plus facile à remplir, tandis que l’EVS est en général majoritairement préférée par les patients âgés en particulier par ceux ayant de légers troubles cognitifs, ce qui rend ce dernier outil particulièrement précieux en gériatrie(11). Les conditions de recueil doivent néanmoins faire l’objet de soins attentifs (éclairage, ambiance silencieuse, port des prothèses auditives ou des lunettes de correction…) avec une explication claire et simple des modalités d’utilisation des différentes échelles : les termes utilisés devront alors systématiquement être repris pour toutes les évaluations ultérieures.

Lorsque le patient est illettré, une alternative est offerte par les planches de visages. Il faut également penser à adapter la présentation des échelles lorsque les patients sont malvoyants(12) ou malentendants. À noter que le travail de Giniès et al. a conduit à la conception d’une échelle tactile analogique pour malvoyant, mais celle-ci n’a été validée que dans une population âgée de moins de 60 ans.

La présence de troubles de la mémoire plus importants peut altérer les capacités à comprendre et à utiliser correctement les échelles d’auto-évaluation ; cette dégradation est corrélée à la gravité de l’atteinte cognitive(13,14). Lorsque le patient présente des troubles de la communication verbale, les experts recommandent d’y associer l’observation des comportements douloureux en recourant à des échelles validées d’évaluation comportementale. Dès 2002, l’American Geriatrics Society (AGS) conseille d’évaluer la douleur des patients atteints de démence au travers de 6 domaines comportementaux (i.e., expressions faciales, verbalisations/vocalisations, mouvements du corps, changement dans les inter-réactions, changement dans les activités et changement dans le statut psychologique)(15).

La France a été pionnière en développant et validant dans les années 90 des échelles comportementales d’évaluation de la douleur qui incluent la plupart de ces domaines : Doloplus, Échelle comportementale pour personnes âgées (ECPA) et plus récemment en 2011, Algoplus.

L’échelle Doloplus(4) est une échelle de 10 items cotés de 0 à 3 avec un score seuil à 5/30. Elle est essentiellement réservée à la détection des douleurs chroniques.

L’échelle ECPA-2(16) comporte 8 items et est cotée de 0 à 4. Elle n’a pas de score seuil et est dédiée au repérage des douleurs chroniques et/ou des douleurs récurrentes pendant les soins.

Une autre échelle en langue française, mais d’origine canadienne, PACSLAC(17) (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate), comportait initialement 60 items, mais ce nombre a été ultérieurement réduit à 31. L’échelle n’a pas de score seuil et peut être utilisée dans des circonstances douloureuses multiples(18).

L’échelle Algoplus(6) présente 5 items cotés oui-non avec un score seuil de 2/5. Elle a été initialement validée pour la détection des douleurs aiguës, mais peut également être utilisée pour le repérage de la plupart des douleurs(19).

Elle a été également utilisée avec succès en péri-opératoire(20) et aux Urgences(21). De nombreuses autres échelles d’hétéro-évaluation ont été développées. Certaines d’entre elles n’ont pas été spécifiquement validées dans une population gériatrique. Une majorité d’entre elles est en langue anglaise et ne possède pas de traduction validée en français(22).

Plusieurs publications internationales ont effectué une revue critique de ces échelles (méthodologie de la validation, intérêt…)(23-27). Elles sont pour la plupart anciennes et de ce fait souvent incomplètes, car elles n’incluent pas les plus récentes.

Pour faciliter le choix des échelles, ces études ont néanmoins le mérite de mettre en lumière plusieurs points importants.

• La cotation binaire oui/non, utilisée par exemple par Algoplus et PACSLAC, améliore la validité des échelles(28).

• Les échelles ayant un nombre conséquent d’items (échelles longues/multicritères) favorisent la détection de la douleur en raison d’une meilleure sensibilité. Elles explorent en effet un plus grand nombre de comportements, mais cela les expose particulièrement :

– à un risque de faux positifs(24,29) (pouvant entraîner une prescription inappropriée d’antalgiques favorisant le risque de iatrogénie), car les modifications comportementales listées par ces échelles sont en effet susceptibles d’être également en rapport avec d’autres causes comme la démence, la dépression ou même une confusion, ainsi :

■ la démence amplifie les expressions faciales générées par une douleur (ex. : froncement des sourcils, occlusion des yeux…)(30),

■ la présence de troubles cognitifs amplifie les comportements de protection ou de frottement des zones douloureuses(31).

Par exemple, pour l’échelle Doloplus, la positivité des items 6 et 10 est également corrélée à la sévérité d’une démence coexistante, celle de chacun des items 5, 8, 9, 10 à la sévérité d’une dépression et celle des items 6 et 10 à la sévérité d’une confusion(32) ;

– à une mauvaise appropriation par les équipes soignantes, parce que le temps de passation est important (plusieurs minutes) et parce qu’une formation spécifique est souvent requise afin de les utiliser correctement.

• Les échelles ayant un nombre restreint d’items (échelles courtes) bénéficient a contrario d’une meilleure appropriation par les soignants, car leur temps de passation très court (moins d’une minute pour Algoplus) facilite une utilisation répétée en routine quotidienne. Par contre, leur manque de sensibilité les expose dans certaines circonstances à un risque de faux négatifs(24,29).

Ainsi, si la sensibilité de l’échelle Algoplus est excellente aux Urgences et en Court Séjour (la détection des douleurs est respectivement de 100 et 96 %), elle chute à 69 % en Unité de soins de longue durée (USLD)(33). Dans l’étude Caldol, lorsque l’on compare les résultats de cotations effectuées en même temps mais indépendamment par deux intervenants, l’un avec Algoplus et l’autre avec Doloplus, le taux de faux négatifs de l’échelle Algoplus avoisine les 17 %(34).

Il est important cependant de souligner que les résultats des cotations effectuées avec Algoplus ne sont pas remis en question par la coexistence d’autres pathologies comme la démence ou la dépression(19,35).

En résumé, il n’y a pas de véritable « gold standard » parmi les échelles d’évaluation comportementale de la douleur. Les équipes soignantes doivent en permanence adapter le choix de l’échelle à utiliser en fonction des priorités qu’elles décident de privilégier (faisabilité de la passation, sensibilité de détection, population gériatrique ciblée…).

LES FREINS À L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR EN GÉRIATRIE

Par leur formation, leur sens clinique et leur expérience, les équipes soignantes sont généralement aptes à dépister les situations potentiellement douloureuses en rapport avec les pathologies rencontrées et la douleur procédurale (toilette, mobilisations, soins médicaux techniques et infirmiers).

Cependant, force est de constater que certains professionnels n’utilisent pas toujours les échelles d’évaluation de la douleur : c’est le cas lorsqu’un test antalgique chez un sujet atteint de troubles neurocognitifs est proposé sans aucune évaluation antérieure.

De plus, même si les outils d’évaluation sont utilisés, il n’y a malheureusement pas forcément une meilleure prise en compte de la douleur soit parce que le soignant, faisant plus confiance à sa propre perception, ne croit pas au résultat de l’auto-évaluation fourni par le patient, soit parce qu’il néglige de prendre en compte la présence d’un comportement sur l’échelle d’hétéro- évaluation sous prétexte qu’il en attribue l’origine à une autre cause que la douleur. Le manque de temps (à rapporter aussi au nombre insuffisant de soignants), la nécessité d’un apprentissage, le renouvellement souvent important des équipes sont régulièrement évoqués pour expliquer le défaut de passation des échelles longues d’hétéro-évaluation de la douleur. En outre, la rotation fréquente des professionnels de santé, en négligeant les compétences développées auprès de la population âgée, fait perdre un savoir-faire gériatrique précieux.

Sont également mis en avant le recueil fastidieux des données lors de l’utilisation de certains logiciels informatiques ou simplement le fait que les échelles ne sont pas toujours connues des jeunes équipes, car trop souvent noyées parmi les autres dans les boîtes à outils des services.

Plus préoccupants, les mésusages sont hélas fréquents : des auto-évaluations sont demandées à des patients manifestement incapables de fournir une réponse fiable ; inversement, des hétéro-évaluations par Algoplus, sous prétexte d’une passation rapide, sont parfois réalisées sans avoir tenté au préalable une auto-évaluation, pourtant recommandée en première intention par tous les auteurs.

De même, la recommandation d’utiliser une hétéroévaluation type Doloplus proposée depuis 2014 par l’algorithme d’évaluation de la douleur chez la personne âgée(36) lorsque le résultat du score d’Algoplus est inférieur à 2 n’est que très rarement appliquée(33).

Enfin, il est important de s’interroger sur la pertinence d’une prescription d’un antalgique « si besoin » sans qu’un score seuil ait été précisé, ce qui fait que son administration est rarement effectuée en pratique.

Quels sont donc les freins à la prise en compte de la douleur de la personne âgée ?

Un frein majeur tient à la difficulté à identifier ce que l’on entend par troubles de la communication verbale, car il n’en existe aucune définition précise. Qu’est-ce qu’un patient mal-communicant ? Autant le repérage peut être simple en cas de coma, de confusion mentale, d’aphasie, de troubles sensoriels invalidants, d’handicap mental sévère ou d’incompréhension de la langue française, autant les multiples situations d’altération cognitive posent le problème du choix de l’outil d’évaluation. L’absence de recommandations récentes par les sociétés savantes (celles de la Haute autorité de santé – HAS – datent de 2000 et malgré une mise à jour en 2006, l’échelle Algoplus n’apparaît pas…) contribue à l’embarras des professionnels(37). Ainsi, une discordance entre l’avis d’un expert gériatre et celui de l’équipe sur la nécessité ou non de recourir à l’autoévaluation a été pointée en cas de démence(10,24).

Face à une population âgée hétérogène à la fois dans ses capacités physiques et cognitives, tester plusieurs outils d’évaluation auprès de chaque personne afin de retenir le plus adapté alourdit considérablement le planning de soins.

À côté de toutes ces difficultés, bien réelles, il ne faut surtout pas mésestimer le poids de l’âgisme, dont la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)(38) est la suivante : « le fait d’avoir des préjugés ou un comportement discriminatoire envers des personnes ou des groupes en raison de leur âge ». Ces raisons plus ou moins conscientes sont sous-tendues par le regard négatif que notre société porte sur la vieillesse, en privilégiant entre autres la rapidité et la productivité chères à la jeunesse(39). Cette vision sociétale favorise la banalisation de la douleur(40,41). Le soignant qui n’évalue plus l’intensité des douleurs persistantes, fréquentes dans la population âgée polypathologique souffrant de maladies chroniques, peut exprimer par cette attitude sa lassitude et son impuissance.

ÉVALUER LA DOULEUR DANS LE GRAND ÂGE : UNE DÉMARCHE À LA CROISÉE DE L’ÉVALUATION GÉRIATRIQUE ET DE CELLE DE LA DOULEUR

La reconnaissance de la douleur par son évaluation avec des outils validés et adaptés aux capacités de communication et de compréhension de la personne doit être approfondie par une démarche évaluative à la fois globale et personnalisée, que nous pouvons appeler « algo-gériatrique ». En effet, la prise en compte de la douleur de nos aînés doit s’enrichir d’une exploration plus complète associant :

• une analyse fine de son origine (étiologie), du caractère aigu et/ou chronique, de son rythme, de sa fréquence et des conditions de survenue comme lors des soins(39) ;
• une recherche de son mécanisme neuropathique, nociceptif ou mixte. Repérer la douleur neuropathique peut reposer sur l’utilisation de la grille DN4(42,43). Cependant celle-ci n’a pas été spécifiquement validée en gériatrie. De plus, le recueil de certaines sensations exprimées verbalement et l’examen clinique de la sensibilité superficielle (hypoesthésie au tact, à la piqûre) ne sont pas toujours accessibles à la compréhension de notre population. L’allodynie reste le seul signe clinique pouvant être facilement évaluable ;

• une évaluation des répercussions de la douleur sur le quotidien de la personne concernant ses capacités fonctionnelles, sa mobilité, son humeur, son alimentation, sa cognition, son sommeil(44-46)… Il est reconnu que tous ces éléments se dégradent lorsque la douleur est insuffisamment soulagée, pouvant entraîner des complications en cascade (chute, agitation, agressivité, anxiété, repli sur soi, syndrome régressif…) et un décès précoce(26,46). En cas de troubles de la communication verbale, le dépistage de certaines de ces complications est rendu difficile, car il nécessite généralement des grilles d’autoévaluation qui ne sont pas réalisables auprès de tous ;

• un recueil des comorbidités, de la polypathologie et de la polymédication(47). Ces dernières années, l’amélioration de la prise en compte de la douleur a aggravé la polymédication. La prescription des antalgiques n’est pas dénuée d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables, dont la majoration des troubles cognitifs, du risque de chute… Cela va à l’encontre du but recherché qui est le maintien de l’autonomie fonctionnelle(46,47). L’équilibre de la balance bénéfice/risque de chaque option thérapeutique antalgique est donc un facteur de complexité à prendre en compte dans une démarche globale.

Cette approche s’inscrit enfin dans l’histoire de vie de la personne, impliquant autant que possible des échanges concernant ses représentations et ses croyances, ainsi que ses objectifs réalistes de soulagement, de confort et d’amélioration des capacités fonctionnelles(27,44). Il est nécessaire d’intégrer les attentes de la personne âgée vis-à-vis de sa douleur et de sa prise en charge. Ainsi, un soulagement partiel est souvent accepté par nos aînés s’il suffit à maintenir leur vie sociale et relationnelle(48).

Ce partenariat entre le patient et les différents professionnels de santé, les aidants et les proches est essentiel pour croiser les observations de chacun, à différents moments de la journée et des soins.

L’établissement d’un projet personnalisé de soins de la douleur en gériatrie, pour qu’il soit de qualité, nécessite donc du temps soignant et ne peut se résumer à l’unique utilisation d’une échelle évaluative de la douleur.

PISTES D’AMÉLIORATION

Apprécier la présence et le niveau de difficultés de la communication verbale

La discordance entre le comportement et le discours du patient peut alerter sur l’existence d’un trouble de la communication verbale. Il convient également de rechercher si le patient manifeste sa douleur par d’autres canaux de communication (signes neuro-végétatifs, attitudes corporelles, opposition aux soins…), mais cela ne suffit pas toujours.

En l’absence de définition précise dans la littérature internationale de ce qu’est un trouble de la communication verbale, différents auteurs proposent des pistes de réflexion pour savoir à quel moment utiliser une échelle d’hétéro-évaluation.

Nous pouvons nous appuyer sur ces différentes propositions :

• Les publications internationales : – le Mini Mental Status Examination (MMSE) de Folstein : à partir du score obtenu à l’aide de cette échelle utilisée pour le dépistage et l’évaluation des troubles cognitifs, un consensus international d’experts estime que les patients ne peuvent pas fournir une auto-évaluation fiable quand celui-ci est inférieur à 18/30(24) dans le domaine de la douleur, ou inférieur à 15/30(49) pour la passation de la mini-Geriatric Depression Scale dans le domaine de la dépression. Mais, corréler la fiabilité de la réponse de l’auto-évaluation au seul score seuil du MMSE semble être un critère insuffisant. La dégradation des capacités cognitives est progressive et variable d’un individu à l’autre, voire chez le même individu selon les moments et l’environnement. De plus, tous les services ne pratiquent pas un MMSE de façon systématique, et il n’est pas interprétable en situation aiguë. Par ailleurs, un même score MMSE chez des patients différents ne correspond pas en pratique clinique aux mêmes profils d’altération psycho-intellectuelle.- la discordance de résultats entre deux échelles :■ Herr suggère de réaliser deux auto-évaluations successives de la douleur dans un court laps de temps (de quelques minutes) avec la même échelle ; l’auto-évaluation est considérée comme non fiable en cas de discordance entre ces deux essais successifs avec le même outil(50).■ Hadjistavropoulos quant à lui conseille de comparer les résultats d’une auto et d’une hétéro-évaluation concomitantes de la douleur. L’auto- évaluation est mise en doute si les résultats ne sont pas superposables(24).- l’avis d’experts gériatres a prévalu pour l’inclusion des patients souffrant de troubles de la communication verbale dans l’étude Algoplus(6,19).
  • Des recommandations ne faisant pas consensus :

  – si différents outils d’auto-évaluation de la douleur sont comparés au même moment (EVS, EN, EVA), et qu’une discordance apparaît, la fiabilité de l’auto-évaluation est mise en doute.

  Quoi qu’il en soit, une fois le choix effectué, il convient d’utiliser la même échelle pour toutes les évaluations ultérieures. Cependant, il est conseillé de réévaluer la persistance des troubles de la communication dans le temps, notamment dans le cas d’un syndrome confusionnel, afin de pouvoir redonner la parole au patient.

  Utiliser le bon outil pour le bon patient

  Il faut impérativement appliquer « le bon outil pour le bon patient »(51). L’idéal est que cet outil possède un score seuil pour faciliter l’instauration du traitement antalgique et suivre son efficacité.

  • En cas d’auto-évaluation, le meilleur choix reste l’EVS ou l’EN.
  • En cas de recours à l’hétéro-évaluation, le minimum requis est d’utiliser l’échelle Algoplus, parce que cette échelle a prouvé sa fiabilité dans la majeure partie des circonstances rencontrées, que sa passation ne requiert pas plus de temps qu’une auto-évaluation et qu’elle ne nécessite pas de formation particulière.Néanmoins, dans certains cas déterminés par l’algorithme d’évaluation de la douleur chez la personne âgée(36), il est souhaitable de recourir en deuxième intention à l’utilisation d’échelles comportementales plus complètes comme Doloplus. Une nouvelle version de cet algorithme(33) a été élaborée afin de faciliter son utilisation systématique (Figure 1). En effet, en limitant le recours aux longues échelles au seul cas où le score d’Algoplus est égal à 1, le travail demandé aux soignants est alors réduit très significativement.
    • L’ensemble de ces échelles n’a pas fait l’objet d’études spécifiques à domicile. Mais, par extension, leur validation étant centrée sur le patient âgé, leur utilisation en pratique quotidienne au domicile peut être considérée comme fiable. • En ce qui concerne la douleur neuropathique, un algorithme intégrant la grille DN4 permet d’assurer dépistage, diagnostic et traitement y compris chez les personnes âgées atteintes de troubles de la communication verbale(43). Cet algorithme a été publié en version française en 2020(52).

     

Favoriser la mise en place de la démarche évaluative (rythme, fréquence, lieu de soins, périodicité)

Le référentiel actuel de la Certification des établissements apparaît encore très insuffisant(53,54). Il ne permet toujours pas d’assurer chez la personne âgée une évaluation régulière de la douleur et donc une bonne prise en charge comme le recommande l’AGS(9).

Abréviations : EVS : Échelle Verbale Simple ; ECPA : Échelle Comportementale pour Personnes Âgées ; PACSLAC : Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate. Figure 1 : Algorithme Algoplus pour l’évaluation de la douleur chez les sujets âgés avec ou sans trouble de la communication verbale. Version française, d’après Bonin-Guillaume S et Rat P(33). Figure 1: Algoplus algorithm for pain assessment in older subjects without or with inability to communicate verbally. French version, based on Bonin-Guillaume S and Rat P(33).

Aussi, il est souhaitable d’étoffer ces recommandations par les évaluations supplémentaires suivantes :

• à chaque entrée et sortie de la personne dans les établissements de santé ou médico-sociaux, ou de son domicile ;
• en fonction du caractère aigu ou chronique ;
• à chaque changement de comportement, pouvant aller de l’agressivité au repli sur soi ;
• à chaque situation à risque de douleur (au moment des soins, mobilisations, toilettes, habillage…) ;
• à chaque instauration ou modification d’un traitement antalgique et/ou étiologique de la douleur.

Chaque soignant et/ou équipe devra réfléchir à assurer un rythme d’évaluation suffisant pour permettre la prise en charge antalgique la plus satisfaisante possible. Ce choix nécessite l’obtention d’un consensus.

Dans le cadre de la prise en charge d’une douleur aiguë, les évaluations devraient être renouvelées idéalement plusieurs fois par jour. Chaque patient devrait aussi faire l’objet d’une régularité de dépistage, même en l’absence apparente de douleur. Ainsi, il serait souhaitable que l’intervalle entre deux évaluations successives de dépistage ne dépasse pas raisonnablement une à deux semaines. Seule une vigilance de tous les instants permet d’éviter que les patients âgés continuent de subir les conséquences néfastes de douleurs mal maîtrisées.

Une réévaluation régulière aura de surcroît l’avantage de limiter dans le temps la prise d’antalgiques devenus inutiles pour envisager leur arrêt et prévenir la iatrogénie.

Au final, l’évaluation de la douleur est un processus continu intégré au quotidien dans la démarche de soins. C’est une démarche collective qui se veut individuelle pour le patient permettant une meilleure identification des douleurs, de leur retentissement et l’établissement d’un projet thérapeutique personnalisé associant traitement médicamenteux et non médicamenteux.

Formations

Le soin à la personne âgée ne concerne pas que les services de gériatrie, et les formations douleur doivent intéresser tous les soignants. Il convient en même temps de changer les mentalités de notre société vis-à-vis du grand âge et des potentialités de la vieillesse, ce qui reste un grand défi malgré les effets d’annonce et permettra de redonner à la personne âgée la parole concernant sa douleur, toutes les fois où c’est possible.

La formation douleur repose sur plusieurs axes d’amélioration :

• la formation initiale en médecine et dans les carrières paramédicales est insuffisamment développée dans le domaine spécifique de la prise en charge de la douleur dans le grand âge ;
• la mise à jour des connaissances des formateurs et/ ou des programmes de formation peut également être questionnée ;

• la formation continue des soignants insiste sur l’appropriation des outils d’évaluation de la douleur en rappelant le rôle de chacun (infirmier, aide- soignant, kinésithérapeute, médecin…). L’évaluation est un rôle propre infirmier qui ne nécessite pas de prescription du médecin et qui peut être déléguée aux aides-soignants(55,56) ;

• le Comité de lutte contre la douleur (CLUD) valorise les formations spécifiques, et soutient l’engagement des équipes derrière un vrai projet médical et paramédical d’amélioration de la prise en charge de la douleur. Nous pouvons évoquer l’intérêt de la présence d’infirmiers référents douleur dans les équipes de soin, trait d’union entre les CLUD et leur unité de soin, ou des Infirmiers de pratique avancée en gérontologie (IPAG), garants d’une bonne évaluation de la douleur dans le cadre de leur expertise(57) ;
• les équipes mobiles Douleur, de Soins palliatifs, d’Onco- Gériatrie, les équipes mobiles de Gériatrie intra- ou extrahospitalières oeuvrent de manière efficace pour l’appropriation des échelles, avec pédagogie et constance, en particulier auprès des nouveaux professionnels.

Autres pistes d’amélioration

L’informatisation des soins dans les services hospitaliers et les Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) permet aussi de procéder automatiquement au dépistage de la douleur et à son suivi, en intégrant et en développant dans leur programme la thématique douleur.

Les exigences de la Certification des établissements sanitaires et médico-sociaux ont sûrement fait évoluer les choses dans le bon sens, mais elles ne règlent pas toutes les problématiques des personnes âgées douloureuses. Ce sont les démarches qualité qui ont fait la preuve de leur efficacité sous réserve de l’implication et de la motivation du binôme professionnel promoteur, qui peut être le médecin et le cadre de santé, ou le médecin coordonnateur et le directeur d’EHPAD.

La création d’un « Comité consultatif d’éthique » en institution enrichit de façon collégiale la réflexion autour de l’engagement dans le soin, de l’attention portée à la douleur et du maintien du lien de solidarité entre les générations(58). Les pistes d’amélioration ainsi proposées vont permettre d’ajuster son savoir-être et son savoir-faire pour écouter et observer le patient âgé sans a priori et sans interprétation, ce qui répond à la bientraitance à l’égard de nos aînés(40).

CONCLUSION

Évaluer la douleur dans le grand âge reste un défi quotidien pour les soignants : cette évaluation, étape incontournable d’une prise en charge de qualité, s’avère plus complexe qu’il n’y paraît au vu de l’hétérogénéité de la population âgée, des multiples douleurs rencontrées et des divers outils d’évaluation dont nous disposons.

Nous espérons redonner du sens à l’expertise gériatrique en matière de douleur, en actualisant les réflexions concernant cette démarche d’évaluation, en attendant de nouvelles recommandations nationales.

Nous souhaitons accompagner les personnes âgées dans leur limitation, mais aussi dans leur potentialité. L’idéal serait d’arriver à un changement global du regard porté sur nos aînés au sein de la société, pour une approche bientraitante et plus efficace en matière de douleur.

Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article

Remerciements à l’ensemble de l’Association Doloplus, et plus particulièrement à Sylvie Chapiro, Pascale Lescure, Karine Pape, Charles Aymeric Rimlinger, Jean-François Villard, Bernard Wary

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2. INSEE – Institut National de la Statistique et des Études Économiques (page consultée le 21/12/2020). Tableaux de l’économie française 2020 [en ligne]. https://www.insee.fr/fr/statistiques/4277640?sommaire= 4318291
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